Migranten: Kulturelle und religiöse Einflüsse in der Therapie
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Zu diesem Themenbereich gibt es noch viel mehr Informationen auf der Website desr AG Diabetes und Migranten e.V.:
www.diabetesundmigranten.de
Diabetes und Migranten Kulturelle und religiöse Einflüsse in der Therapie
Für das Diabetes Forum überarbeitetes Referat der Veranstaltung Diabetes 2005, 11. – 12. Februar 2005 , Halle Münsterland, Münster
Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. med. Bernd Kalvelage, auf dessen Unterlagen ich für dieses Referat zurückgreifen konnte. Dr. Kalvelage war Vorsitzender der AG Diabetes und Migranten in der DDG e.V.
Die Behandlung und Schulung von Migranten mit Diabetes stößt aus den unterschiedlichsten Gründen immer wieder an ihre bzw. unsere Grenzen. In diesem Referat versuche ich die Schwierigkeiten zu analysieren und Lösungsaspekte aufzuzeigen. Wenn man die allgemein anerkannte Definition der Migration zu Grunde legt, gehören zu den Migranten alle Menschen, die ihren bisherigen Wohnort auf Dauer verlassen haben.
| Migration:…….. eine räumliche Bewegung zur Veränderung des Lebensmittelpunktes im Sinne eines dauerhaften Wohnortwechsels von Individuen oder Gruppen über eine bedeutsame Entfernung. Wanderung über die Grenzen eines Nationalstaates hinweg ist kennzeichnend für internationale Migration ………….. M. LEDERER et al. 1999, HAN 2000 |
(Zwischenbemerkung:
Wenn ein Bayer z.B. nach Ostfriesland zieht, ist das eine nationale Migration, die auch mit gewissen Schwierigkeiten verbunden sein kann)
Bei den Zahlenangaben über Migranten sind in den Städten und Gemeinden nur selten Angaben über die Anzahl der Spätaussiedler zu erhalten. Viele Menschen aus dieser Gruppe haben aber vergleichbare Probleme mit der deutschen Sprache und den sozio-kulturellen Unterschieden, wie die anderen Migranten auch. Sie erscheinen in der Statistik meist deshalb nicht, weil sie bereits vor der Einreise nach Deutschland im Besitz der deutschen Staatsangehörigkeit sind.
In weiten Gebieten Deutschlands machen die Menschen türkischer Abstammung einen großen Anteil der Migranten aus.
An Delmenhorst, einer kreisfreien Stadt in Niedersachsen mit ca 80000 Einwohnern, will ich das deutlich machen:
Delmenhorst davon
Diabetiker
Einwohner ca 80.000 ca 6.400
Migranten ca 6.500 ca 520
davon
türkischer ca 3.600 ca 290
Abstammung
Aus diesen Zahlen ist ersichtlich, dass in Delmenhorst ca 8,1 % der Bürger Migranten sind, davon 55,4 % türkischer Abstammung. Fast alle von ihnen sind Muslime.
Auch in diesen Zahlen sind die Spätaussiedler nicht enthalten. In einigen Regionen Deutschlands ist der Anteil der Spätaussiedler genauso groß, wie der der türkischen Mitbürger.
Vorab möchte ich ausdrücklich deutlich machen, dass viele der Probleme, die bei der Behandlung und Schulung von Migranten für uns auftreten, auch bei der Betreuung deutscher Diabetiker auftreten. Ich werde in den jeweiligen Abschnitten darauf hinweisen. Wie sehr die sozio-kulturelle Prägung und der Glaube tatsächlich eine Rolle spielt, ist auch in starkem Maße davon abhängig, wie der einzelne Migrant und seine Familie damit umgeht. So wie es bei Deutschen unterschiedliche Ausprägung und Einhaltung der Glaubensvorschriften gibt, ist das auch bei Migranten zu finden. Es kommt vor, dass die Regeln relativ lax gehandhabt werden bzw. „unsere“ Verhaltensweisen übernommen werden. Aber auch die Abschottung innerhalb der eigenen (Groß-) Familie bzw. Angehörigen des eigenen Herkunftlandes ist häufig anzutreffen.
Herkunftsland:
Je größer die sozio-kulturellen Unterschiede zu uns sind, umso schwieriger ist es, sich gegenseitig richtig zu verstehen und die jeweiligen Verhaltensweisen richtig einzuordnen. Eine große Rolle spielt dabei auch, wie bedeutsam für den Einzelnen die Glaubensregeln sind. Eine weitverbreitete Meinung bei :Krankheit ist eine Strafe Gottes, etwas vorgegebenes das man nicht ändern kann.Helfen kann der Arzt, als Helfer Gottes: was er sagt muss getan werden
Muttersprache:
Hierbei ist es wichtig zu wissen, ob der Migrant seine Muttersprache nur sprechen kann oder auch lesen und schreiben. Und ob er gelesenes auch inhaltlich versteht. Spricht er u.U. einen in seiner engeren Heimat üblichen Dialekt, aber hat Schwierigkeiten die offizielle Amtssprache seines Landes zu verstehen und zu sprechen? Dann ist vielleicht auch die Übersetzung durch einen Dolmetscher erfolglos. Beispiel für Deutsche: Für nur hochdeutsch sprechende ist es unmöglich, bayrisch oder ostfriesisch sprechende Menschen zu verstehen.
Sprachverständnis der deutschen Sprache:
Wer als Ausländer deutsch versteht und sprechen kann, ist nicht immer in der Lage, auch den Sinn von Texten oder gesprochenen Sätzen zu verstehen. Beispiel für Deutsche: Leseschwäche, Verständnisschwäche. Die Bewältigung von Textaufgaben ist auch für viele Deutsche ein Problem. Stichwort: PISA
Analphabetismus:
Der Analphabetismus ist nicht nur ein Problem mit/bei Migranten, sondern auch in der Schulung von deutschen Diabetikern.Hier unterstützen Unterlagen mit sich selbst erklärenden Bildern die Vermittlung der Schulungsinhalte.
Zahlenverständnis:
Das Verständnis für Zahlen, u.U. ohne lesen und rechnen zu können, kann zur Blutzuckerselbstmessung wichtig sein. Gegebenenfalls ist der Betroffene nach entsprechender Anleitung und Einübung in der Lage, die Blutzuckerwerte aus dem Display des Gerätes in eine Tabelle zu übertragen.
Grundrechenarten:
Die Beherrschung der Grundrechenarten ist notwendig, um bei der ICT die notwendigen Insulineinheiten für BE/KE und nach dem individuellen Korrekturfaktor zu berechnen. Auch um die Nährwertanalysen auf Nahrungsmittelpackungen in BE/KE umzurechnen, müssen diese Rechenarten beherrscht werden.Wenn der Diabetiker das nicht kann, ist er nicht in der Lage die ICT oder Insulinpumpentherapie durchzuführen. Bei allen genannten Beispielen muss folgendes zum Verständnis der Situation unbedingt beachtet werden:Ein großer Teil der in Deutschland ansässigen Migranten, kommt nicht aus den Großstädten, sondern aus den ländlichen Gebieten ihres Heimatlandes. Aufgrund der dortigen sozialen Situation, haben viele nur drei bis vier Jahre die Schule (un-) regelmäßig besucht. Danach mussten sie mitarbeiten, um zum Lebensunterhalt der Großfamilie beizutragen. Eigene (Schul-) Bücher hatten die Wenigsten zu Hause, so dass die bis dahin erlernten Lesefähigkeiten z.T. wieder verloren gingen. So erklärt sich, dass viele Migranten auch Texte in ihrer Muttersprache nicht lesen und schreiben können und nicht in der Lage sind, einfache Rechenaufgaben zu lösen.
Voraussetzung für den Erfolg einer Diabetesschulung bei Migranten:
Grundschulung in eigener Sprache
Die Grundschulung in der eigenen Sprache ist die Idealsituation. Zur Zeit ist das aber i.d.R. nicht leistbar. Meist stehen die Schulungsfachkräfte mit den notwendigen Sprachkenntnissen in den Arztpraxen / Kliniken nicht zur Verfügung. Eine Besserung der Situation scheitert am chronischen Geldmangel im Gesundheitswesen.
Grundlage der Schulung
Mindestvoraussetzung sind die ZI – Schulungsprogramme Typ 2 – Diabetes ohne Insulin und mit InsulinZumindest im Ernährungsteil müssen sie allerdings an die Ernährungsgewohnheiten der jeweiligen Migrantengruppe angepasst werden. Als Beispiel seien die unterschiedlichen Fleischarten und Brotsorten genannt oder die Verteilung der Mahlzeiten auf die Tageszeiten. Da gibt es zum Essverhalten der Deutschen bekannter maßen erhebliche Unterschiede.
5 Doppelstunden Gruppenschulung
Als Grundschulung sind 5 Doppelstunden unbedingt erforderlich. Eher muss man auf Grund möglicher Verständigungsprobleme mit mehr Zeit rechnen.
Begleitende Einzelschulung
Häufig wird die Schulung den notwendigen Erfolg nur haben, wenn die Gruppenschulung von Einzelschulungen flankiert wird. Dabei kann es sehr sinnvoll sein, Familienangehörige mit einzubeziehen.Eine wichtige Frage ist auch hier wieder, wie dieser zusätzliche Zeitaufwand finanziert wird. Bisher besteht dafür kaum eine Abrechnungsmöglichkeit.
Blutzuckerselbstkontrolle für alle
Aus medizinischen Gründen, aber auch weil aus religiösen Gründen die Urinzuckerkontrolle u.U. nicht möglich ist, muss die Selbstkontrolle mittels der Blutzuckerkontrolle durchgeführt werden. Auch ergibt sich wieder die Frage der Finanzierung.
Therapiezielversagen
Wenig hilfreiche Aktivitäten, Einstellungen und Programme
Bei Patienten mit Migrationshintergrund sind häufiger als bei Patienten deutscher Abstammung, Verhaltensweisen zu beobachten, die man als PATIENTEN – SELBST – MONTAGE bezeichnen kann.
Dazu gehört z.B. der Informationsboykott.
Die Patienten verweigern und vermeiden Informationen, die sie in eigene Verantwortung ihrer Krankheit gegenüber bringen könnten. Bereits vorhandenes Wissen wird ignoriert und damit nicht angewendet.
Das Motto „Alle macht den Ärzten“ bzw. den Schulenden, ist eine weitere Möglichkeit Eigenverantwortung nicht auszuüben. „Die müssen mir genau sagen, was ich tun muss. Das mache ich dann“.Wenn dann die Blutzuckereinstellung schlecht ist und sogar Komplikationen auftreten, dann sind „die“ eben schuld.
Häufig nimmt man Rückgriff auf Kinder – Dolmetscher.
So sehr es sinnvoll ist, Angehörige in die Schulung und Therapie mit einzubeziehen, so ungünstig ist es, Kinder oder andere Familienangehörige des Patienten, als Dolmetscher einzusetzen. Man kann nie sicher sein, dass wirklich so übersetzt wird, wie man es vermitteln möchte. Oft wird das Gesagte in der Aussage abgeschwächt.
Eine andere Frage ist, wie etwas angenommen wird, was dem Familienoberhaupt von der Tochter mitgeteilt wird. auch wenn sie nur übersetzt, also nur Überbringer der Botschaft ist.
Urlaub vom Diabetes
kommt immer wieder vor, wenn die Migranten im Urlaub für längere Zeit Urlaub in ihrer Heimat machen. Entweder nehmen sie ihre Medikamente und Messgeräte gar nicht erst mit (sie „vergessen“ es), oder verschenken alles an ihre Angehörigen in der Heimat, damit die auch mal in den Genuss „einer guten Behandlung“ kommen.
In einigen Diabeteseinrichtungen kommt es auch zur Materialverschleuderung.
Diese liegt z.B. immer dann vor, wenn man – u.U. zur Beruhigung des eigenen Gewissens – schriftliche Informationsunterlagen mitgibt, obwohl einem klar sein muss, das der Migrant sie gar nicht lesen kann bzw. das dort geschriebene nicht versteht.
Migrationsverleugnung
Mit Migrationsverleugnung meine ich folgendes: Der Migrant kommt mit dem, für ihn neuen System, in dem er jetzt lebt nicht klar. Er versteht es nicht, kann vieles mit seiner bisherigen Lebenserfahrung nicht nachvollziehen. Dieses „nicht klar kommen“ wird aber hartnäckig verleugnet. Er will die Schwierigkeiten mit und in der ihm bis dahin unbekannten Lebensweise und Umgang mit den vielen Angeboten und Vielzahl von Institutionen vor sich selber und anderen nicht zugeben. Wenn er das zugeben würde, müsste er sich eingestehen, dass er die Schwierigkeiten, sich in der neuen Heimat einzuleben unterschätzt hat. Das ist häufig mit dem eigenen Selbstwertgefühl nicht vereinbar und würde auch zu einem Autoritätsverlust in der (Groß-) Familie führen.
Diabetologische Paradigmen
Die St. Vincent-Deklaration ausgerechnet bei den Diabetikern mit Migrationshintergrund umzusetzen und deren Ziele erreichen zu wollen, ist m.E. nicht hilfreich und eher die eigene Frustration fördernd.
Die ICT als Golden-Standart der Therapie bei insulinpflichtigem Diabetes anzusehen, ist bei Migranten häufig nicht angebracht (siehe oben). In vielen Fällen ist es eher möglich, mit der CT eine gute Blutzuckereinstellung zu erreichen, als mit einer intensivierten Therapie, die den Betroffenen überfordert.
Freie Kost für alle
Die immer wieder vertretene Meinung „Freie Kost für alle“, hat möglicher Weise auch für viele Diabetiker Nachteile. Insbesondere für Menschen, welche eine intensivierte Insulintherapie nicht durchführen können. Für sie ist damit eine gute Blutzuckereinstellung damit nicht zu erreichen. Aus diesem Grund kommt diese Ernährungsform für viele Migranten nicht in Frage.
Gymnasiale Schulungsprogramme
So gut entsprechende Schulungsprogramme auch sind (z.B. MEDIAS 2), sind sie bei einem großen Teil der Migranten nicht sinnvoll einsetzbar. Die Patienten müssen in diesen Programmen Textaufgaben zu Hause selbstständig lesen und lösen. Dazu sind aber viele von ihnen nicht in der Lage. Auch wenn das Programm in der eigenen Muttersprache vorliegt, sind die Betroffenen damit z.T. überfordert (siehe oben). Das gilt natürlich in vergleichbarer Weise auch für einen Teil unserer deutschen Patienten.
Unrealistische Therapieziele
Unrealistische Therapieziele sind z.B.:
- keine Hypoglykämien, aber HbA1c – Wert < 6,0 %
- HbA1c – Wert < 6,5 %
- kein Blutzuckerwert pp > 160 mg/dl (8,9 mmol/l)
Solche Ziele sind grundsätzlich natürlich erstrebenswert. Bei den hier besprochenen Patienten aber zum großen Teil, unter akzeptablen Einsatz aller Beteiligten nicht erreichbar.
EBM – Fixierung (nur machen, was bezahlt wird)
Bei der Betreuung von Migranten, kann man heute nicht davon ausgehen, dass alles was man an Zeit und Material einsetzt, abrechenbar ist. Die Beispiele weiter oben, machen das sicher ausreichend deutlich.
Die Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Migranten in der DDG e.V. hat folgende Forderungen an die DMPs für Migranten aufgestellt:
- Versorgungsprobleme konkret benennen
- Beherrschung der deutschen Sprache ist nicht Behandlungsvoraussetzung
- vermehrt und vorrangig mehrsprachige Behandler/Schulende ausbilden/weiterbilden
- bessere Koordination und Kooperation zwischen allen Beteiligten Personen und Institutionen
- personellen und zeitlichen Mehraufwand adäquat honorieren
Ich wünsche mir, dass diese Notwendigkeiten erkannt und ihre Lösung bald in Angriff genommen werden. Daneben müssen selbstverständlich auch die Migranten ihren Teil zur Integration und zur Behebung der genannten Probleme beitragen.