Wenn der Zucker zu tief ist

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Kategorie: Fachartikel

Diabetes & Psychologie e.V.
Arbeitsgemeinschaft Psychologie
und Verhaltensmedizin in der DDG

Wenn der Zucker zu tief ist

Unterzuckerungen gehören zu den schwerwiegendsten Nebenwirkungen der Diabetesbehandlung. Für viele Menschen mit Diabetes, aber auch für Angehörige, zählt der Umgang mit Unterzuckerungen daher zu den größten Belastungen im Zusammenhang mit der Erkrankung. Lesen Sie im Folgenden, wie Unterzuckerungen entstehen und warum es gar nicht so einfach ist, diese rechtzeitig wahrzunehmen und richtig gegenzusteuern.

Zu tiefe Blutzuckerwerte, Unterzuckerungen oder Hypoglykämien (Hypos) genannt, entstehen immer dann, wenn sich im Verhältnis zum aktuellen Insulinbedarf zuviel Insulin im Körper befindet. Von einer Unterzuckerung spricht man, wenn der Blutzucker unter einen Wert von 60 mg/dl (3,9 mmol/l) fällt. Hypoglykämien kommen bei Menschen ohne Diabetes so gut wie nie vor. Hingegen sind Unterzuckerungen bei Typ 1 Diabetikern eine fast unvermeidliche Begleiterscheinung der Insulintherapie. Aber auch Typ 2 Diabetiker, die insulinstimulierende Medikamente wie Sulfonylharnstofftabletten einnehmen, können Hypos bekommen.

So häufig kommen Hypoglykämien vor

Unterzuckerungen können nach ihrem Schweregrad unterschieden werden: Es können leichte, schwere und sehr schwere Unterzuckerungen auftreten.

Unter leichten Hypoglykämien versteht man Blutzuckerwerte unter 60 mg/dl, die aber von den Betroffenen rechtzeitig bemerkt und behandelt werden können. Sie kommen bei Menschen mit einem Typ 1 Diabetes relativ häufig vor. In einer kürzlich an unserem Zentrum durchgeführten Untersuchung traten bei den 200 teilnehmenden Patienten im Durchschnitt etwa 2 mal pro Woche Blutzuckerwerte unter 60 mg/dl (3.3 mmol/L) auf. Patienten, die einen HbA1c-Wert von 6,5% oder niedriger erreichten, hatten sogar 5 mal pro Wochen einen niedrigen Blutzuckerwert. Bei Patienten mit einem niedrigen HbA1c-Wert sind leichte Unterzuckerungen somit ein mehr oder minder alltägliches Problem. Bei Menschen mit einem Typ 2 Diabetes, die mit Insulin behandelt wurden, traten niedrige Blutzuckerwerte mit einer Häufigkeit von ein- bis zweimal pro Monat deutlich seltener auf als bei Typ 1 Diabetikern.

Bei schweren Unterzuckerungen kommt es durch den Zuckermangel im Gehirn zu starken Bewusstseinseintrübungen, so dass der Betroffene sich in einem hilflosen Zustand befindet und auf die Hilfe anderer angewiesen ist. Schwere Unterzuckerungen kommen glücklicherweise vergleichsweise selten vor: Im Durchschnitt treten solche Ereignisse bei Menschen mit Typ 1 Diabetes etwas alle 2 Jahre einmal auf. Sehr schwere Unterzuckerungen gehen mit Bewusstlosigkeit einher und müssen durch Dritte mit Hilfe einer Glukose- oder Glukagoninjektion behandelt werden. Sie kommen bei Typ 1 Diabetikern nur alle 5 bis 6 Jahre vor. Schwere Unterzuckerungen treten bei Menschen mit einem Typ 2 Diabetes nur sehr selten auf. Die meisten Typ 2 Diabetiker erleben im Laufe ihres Lebens keine schwere Unterzuckerung.

Untersuchungen zur Häufigkeit von Unterzuckerungen zeigen, dass das Hyporisiko nicht für alle Menschen mit Diabetes gleich hoch ist. Wer hat ein besonders hohes Risiko?

Typ 2 Diabetiker sind weniger gefährdet

Obgleich auch bei der Behandlung mit insulinstimulierenden Tabletten Unterzuckerungen vorkommen können, sind Hypoglykämien vor allem eine unerwünschte Nebenwirkung der Insulinbehandlung. Doch selbst wenn ein Typ 2 Diabetiker mit Insulin behandelt wird, hat er ein deutlich geringeres Risiko für Unterzuckerungen als ein Typ 1 Diabetiker. Dies kann zum Teil durch die Insulinrestleistung erklärt werden, da das Unterzuckerungsrisiko sehr stark davon abhängt, in wie weit der Körper noch eigenes Insulin produziert oder ein völliges Insulinversagen vorliegt. Das Vorliegen von körpereigenem Insulin ist ein Schutzfaktor vor schweren Unterzuckerungen. Denn damit funktionieren wenigstens noch teilweise die Schutzmechanismen des Körpers vor Unterzuckerungen, die Menschen ohne Diabetes vor Hypoglykämien bewahren. Ein Erkrankungsverlauf, der mit einem frühen Verlust der Insulinrestsekretion einhergeht, ist mit einem erhöhten Hypoglykämierisiko verbunden. Typ 2 Diabetiker haben in der Regel eine Insulinrestproduktion, dagegen haben Typ 1 Diabetiker in der Regel nur noch sehr wenig oder überhaupt kein körpereigenes Insulin mehr. Dies erklärt zu einem großen Teil die Tatsache, warum Typ 2 Diabetiker weniger unterzuckerungsgefährdet sind als Typ-1-Diabetiker. Auch bei Typ 1 Diabetikern scheint das Vorhandensein einer geringen Insulinrestleistung eine relative große Bedeutung in Hinblick auf das Hypoglykämierisiko zu haben. In der großen amerikanischen DCCT-Studie (Diabetes Control and Complication Trial) verminderte sich das Risiko schwerer Unterzuckerungen für Typ 1 Diabetiker mit einer noch vorhandenen Insulinrestleistung (gemessen mit Hilfe des sogenannten C-Peptid-Wertes) immerhin um 65%. Auch in einer kürzlich an unserem Zentrum durchgeführten Untersuchung waren Typ 1 Diabetiker mit einer Insulinrestleistung deutlich weniger unterzuckerungsgefährdet.

Die DCCT-Studie zeigte zudem, dass das Risiko für schwere Unterzuckerungen nicht gleichmäßig verteilt ist. So trat während der gesamten Studiendauer von rund 10 Jahren bei ca. 30% der untersuchten Typ 1 Diabetiker keine einzige schwere Hypoglykämie auf, während bei jedem fünften Patienten fünf und mehr schwere Hypoglykämien zu verzeichnen waren. Es scheint also Patienten zu geben, die besonders unterzuckergefährdet sind, während andere Diabetiker ein relatives geringes Risiko für schwere Unterzuckerungen haben.

Mit den Jahren steigt das Hyporisiko

Viele Typ-1-Diabetiker haben wahrscheinlich auch bereits die Erfahrung gemacht, dass in den ersten Jahren der Erkrankung das Risiko einer schweren Unterzuckerung relativ gering ist. Je länger die Erkrankung jedoch besteht, desto eher werden Hypoglykämien zu einem Problem. Diese Erkenntnis konnte sowohl durch die DCCT-Studie, wie auch durch eine Reihe andere Studien bestätigt werden. Verantwortlich hierfür ist vor allem die Tatsache, dass es mit den Jahren schwieriger wird, die ersten Anzeichen einer Unterzuckerung rechtzeitig und sicher wahrzunehmen. Mit zunehmender Diabetesdauer berichten immer mehr Menschen mit Typ-1-Diabetes von einer verminderten Hypogklykämiewahrnehmung. Eine gestörte Hypoglykämiewahrnehmung äußert sich darin, dass die betroffenen Patienten Hypoglykämien erst bei sehr niedrigen Blutzuckerwerten oder gar nicht mehr wahrnehmen können. Hierdurch erhöht sich das Risiko für schwere Hypoglykämien um das 5- bis 6-fache. Aber auch das Auftreten von Folgekomplikationen aufgrund eines jahrelang schlecht eingestellten Diabetes wie zum Beispiel Nervenstörungen (Polyneuropathien) können dazu beitragen, dass der Umgang mit Hypoglykämien schwieriger wird.

Tiefe Blutzuckerwerte sind schlecht für die Wahrnehmung

Immerhin rund 30% aller Typ-1-Diabetiker berichten über Schwierigkeiten, Unterzuckerungen rechtzeitig und sicher wahrzunehmen. Hierfür sind vor allem auch tiefe Blutzuckerwerte verantwortlich. Treten diese häufiger auf, so passt sich der Körper daran an, so dass die Warnzeichen des Körpers für eine Gefährdung durch Unterzuckerungen erst später und nicht so stark ausgelöst werden. Verständlicher wird dieser Anpassungsprozess, wenn wir einen kurzen Blick auf die Vorgänge im Körper während einer Unterzuckerung richten.

Das passiert im Körper

Bei Menschen ohne Diabetes ist die Sache recht einfach. Fällt der Blutzucker unter einen Wert von 80 mg/dl, so wird die Insulinproduktion einfach gestoppt. Dies reicht in der Regel schon aus, um den Abfall des Blutzuckers aufzuhalten. Dieser einfache Mechanismus steht insulinpflichtigen Typ 1 Diabetikern jedoch nicht zur Verfügung, da das einmal gespritzte Insulin sich ja bereits im Körper befindet. Daher versucht der Körper, sich durch die Ausschüttung von Hormonen wie Adrenalin, Glukagon oder Cortisol zu helfen: Man nennt diesen Vorgang auch hormonelle Gegenregulation. Damit wird die Freisetzung von Glukose aus der Leber erleichtert und die Wirkung des Insulins gehemmt. Normalerweise passiert dies bei Blutzuckerwerten zwischen 50 und 65 mg/dl. Allerdings verändert sich diese Schwelle mit Ihrer Blutzuckereinstellung. Haben Sie überwiegend hohe Blutzuckerwerte, verschiebt sich die Schwelle nach oben. Die Hormone werden schon bei höheren Blutzuckerwerten ausgeschüttet. Umgekehrt kann eine tiefe Blutzuckereinstellung dazuführen, dass die Schwellen abgesenkt werden.

Bedeutsam ist diese Hormonausschüttung vor allem deshalb, weil es durch diese (autonomen) Hormone zu typischen Warnanzeichen einer Unterzuckerung kommt. Das heißt, Sie spüren diese Reaktion des Körpers an Symptomen wie plötzliches Schwitzen, Zittern, Herzklopfen, ein Schwäche- oder Schwindelgefühl oder eine aufsteigende innere Unruhe. Diese zeigen Ihnen an, dass Sie einen gefährlich niedrigen Blutzuckerspiegel haben und jetzt sofort handeln sollten, indem Sie sofort schnell wirksame Kohlenhydrate essen oder trinken. Dies können 4 bis 6 Täfelchen Traubenzucker (insgesamt ca. 20-30 Gramm), ein paar Gummibärchen, ein Glas (0,2 l) Fruchtsaft, zuckerhaltige Limonade oder normales Cola sein. Dadurch kommt es sehr rasch zu einer Erhöhung des tiefen Blutzuckerspiegels. Wichtig ist, dass Sie zur Behandlung des Unterzuckers keine Diätprodukte (z.B. Cola-Light oder Diätfruchtsaft) oder süße Nahrungsmittel mit einem hohen Fettanteil (z.B. Schokolade) verwenden, da diese Ihren Blutzucker entweder gar nicht oder nicht rasch genug erhöhen.

Neben diesen hormonellen Prozessen führt der zunehmende Mangel an Zucker im Gehirn zu Einbußen der Gehirntätigkeit. Dies können Sie daran erkennen, dass Sie plötzlich Konzentrationsprobleme haben, Sie müde werden, unsicher laufen oder Schwierigkeiten haben, richtig zu sehen. Aber auch plötzliche Stimmungsschwankungen, welche von Teilnahmslosigkeit, Sturheit, übertriebene Lustigkeit bis hin zu aggressivem Verhalten reichen können, sind mögliche Folgen des zunehmenden "Treibstoffmangels" im Gehirn. Diese sogenannten neuroglykopenischen Symptome treten in der Regel bei Blutzuckerwerten unter 50 mg/dl auf. Sinkt der Blutzucker noch weiter und nimmt damit einhergehend der Energiemangel des Gehirns weiter zu, so können sich diese Symptomen bis hin zur Desorientierung, Bewusstseinstrübung oder sogar zur Bewusstlosigkeit verschlimmern. In solch einem Fall sollten Angehörige oder helfende Dritte versuchen, den Bewusstlosen in die stabile Seitenlage zu bringen und darauf achten, dass die Zunge nicht in den Rachen rutscht. Als Soforthilfe hilft jetzt nur die Glukagonspritze, die auch Laien spritzen dürfen oder die Injektion von flüssigem Traubenzucker direkt in die Vene, was aber dem Notarzt vorbehalten sein sollte, da dies mit Risiken verbunden ist.

Nutzen Sie die Zeit!

Für die Behandlung des Unterzuckers steht Ihnen daher nur ein relativ kurzer Zeitraum zur Verfügung. Dieser Zeitraum beginnt mit der Wahrnehmung der ersten Symptome. Das Ende des Zeitfensters ist dann erreicht, wenn aufgrund des zunehmenden Mangels an Zucker im Gehirn dessen Tätigkeit kurzfristig so beeinträchtigt ist, dass eine effektive Selbstbehandlung nicht mehr möglich ist. Dies ist in der Regel erst bei Blutzuckerwerten unter 35 mg/dl zu befürchten. Günstigerweise sollten Sie unmittelbar nach dem Auftreten der ersten Warnsymptome (bei ausgeglichenen Blutzuckerwerten und einer intakten Unterzuckerwahrnehmungsfähigkeit treten diese bei Werten zwischen 50 mg/dl und 60 mg/dl auf) diese wahrnehmen und dann schnell Gegenmaßnahmen einleiten, um den Blutzucker schnell wieder zu normalisieren.

Wenn die Wahrnehmung schwieriger wird ...

Das Erkennen der ersten Unterzuckerungsanzeichen ist in der Praxis jedoch gar nicht so einfach. Denn leider sind weder die Blutzuckerschwellen, ab denen Sie erste Warnzeichen fühlen können, immer gleich, noch können Sie sicher sein, dass Ihnen immer die selben Symptome den Hypo ankündigen. Durch häufige, leichte Unterzuckerungen kann eine Anpassung an niedrige Blutzuckerwerte in Gang gesetzt werden. Besonders aufgrund häufiger tiefer Blutzuckerwerte und leichter Unterzuckerungen passt sich der Körper an und schüttet die normalerweise zuerst warnenden autonomen Hormone vermindert und erst später aus. Die Folge: Gut wahrzunehmende Symptome wie Zittern oder Schwitzen werden nicht mehr so gut, manchmal sogar gar nicht mehr wahrgenommen. Und: Durch das spätere Auftreten der Warnanzeichen verkleinert sich das Zeitfenster zwischen der Alarmmeldung des Körpers und der Möglichkeit, dagegen etwas zu unternehmen. Häufig bleiben dem Betroffenen nur noch die neuroglykopenischen Anzeichen (wie zum Beispiel Konzentrationsschwierigkeiten oder Veränderungen der Stimmung) um die Unterzuckerung zu erkennen. Diese verändern sich nicht so leicht, sind aber auf der anderen Seite auch schwerer zu erkennen. Ein andere Lösung dieses Problems kann darin bestehen, über einen längeren Zeitraum konsequent tiefe Blutzuckerwerte zu vermeiden, damit die Schwelle, ab der Warnanzeichen erkennbar werden sich wieder normalisiert.

Schwere Unterzuckerungen sind vermeidbar

Obwohl Unterzuckerungen oft unvermittelt auftreten, sind Sie diesen nicht hilflos ausgeliefert. Wahrscheinlich haben Sie bei der Auswertung der Ursachen Ihrer Hypoglykämien auch schon die Erfahrung gemacht, dass der eigentliche Grund der Unterzuckerung sehr oft in einem Behandlungsfehler zu suchen ist. Ein Fehler ist jedoch nur dann ein richtiger Fehler, wenn Sie diesen nicht analysieren und versuchen daraus Schlussfolgerungen zu ziehen, um den selben Fehler zukünftig zu vermeiden. Benutzen Sie daher jeden Unterzucker als Anlass, sich zu fragen, wie dieser zustande gekommen ist und wie Sie diesen Fehler das nächste Mal vermeiden können.

Dabei sollten Sie sich fragen:

• Weiß ich genügend über die Wirkung meines Insulins und die verschiedenen Einflussfaktoren, die eine Unterzuckerung verursachen können (z.B. Sport, Alkohol, Ernährung, Hitze, Spritzfehler, Krankheiten)?
• Habe ich "überehrgeizige" Therapieziele, die dazu führen, dass ich oft tiefe Blutzuckerwerte habe?
• Verhalte ich mich in besonderen Risikosituationen für Unterzuckerungen (z.B. Autofahren, Sport) bzw. Situationen, in denen eine Unterzuckerung gefährlich werden könnte (z.B. Beruf, Freizeitsport) umsichtig genug?
• Nehme ich mir vor Insulinkorrekturen genügend Zeit, um den aktuellen Blutzucker zu messen und wenigstens kurz die vorangegangenen Blutzuckerwerte zu analysieren?
• Messe ich meine Blutzuckerwerte ausreichend oft, um mir ein Bild über den aktuellen Blutzuckerverlauf zu verschaffen?
• Kenne ich meine körpereigenen Warnanzeichen für Unterzuckerungen gut genug?
• Achte ich im Alltag genügend auf meine Warnanzeichen und erkenne sie rechtzeitig?
• Habe ich immer ausreichend schnell resorbierbare Kohlenhydrate bei mir, um eine Unterzuckerung rasch behandeln zu können?
• Reagiere ich richtig, wenn sich ein Unterzucker bei mir ankündigt?
• Habe ich in meinem persönlichen Umfeld dafür gesorgt, dass mir Andere in einer möglichen Unterzuckerung angemessen helfen?

Mein Fazit: Da Unterzuckerungen zu sehr unangenehmen und mitunter gefährlichen Situationen führen können, sollten Sie alles tun, um möglichst gut mit dieser unangenehmen Nebenwirkung der Diabetesbehandlung umgehen zu können. Für Menschen mit häufigen schweren Unterzuckerungen, Problemen der Unterzuckerungswahrnehmung oder Ängsten vor Unterzuckerungen gibt es auch spezielle Schulungen (z.B. "Hypoglykämie-Wahrnehmungs-Schulung") oder problemspezifische Behandlungsgruppen (z.B. "Hypogklykämieangstgruppen"). Informieren Sie sich bei Ihrem behandelnden Arzt oder Diabetesteam, wo diese in Ihrer Umgebung angeboten werden.

Dr. Dipl. Psych. B. Kulzer
Psychologischer Psychotherapeut
Fachpsychologe Diabetes DDG
Diabetes Zentrum Mergentheim

Stand: Juli 2004

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