I C T = Intensivierte konventionelle Therapie
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Egon Manhold Diabetesberater DDG
I C T = Intensivierte konventionelle Therapie
bei Typ 1 - Diabetes (u.U. auch bei Typ 2 Diabetes)
Die hier von mir hier genannten Insulinmengen beziehen sich auf die durchschnittlich üblichen Mengen für Jugendliche und Erwachsene Typ 1 - Diabetiker. Bei Kindern (insbesondere bei Kleinkindern) können erhebliche Abweichungen davon notwendig sein! Ich rate dringends dazu, therapeutische Veränderungen immer vorher mit dem behandelnden Arzt abzusprechen!
Das Lesen dieser Zusammenfassung ersetzt auf keinen Fall die Teilnahme an einer entsprechenden Schulungsmaßnahme vor bzw. mit Beginn der ICT
- BBT = Basis - Bolus - Therapie
- NIS = Normnahe Insulin - Substitution
- IIT = Intensivierte Insulin - Therapie
Weitere benutzte Abkürzungen:
NI = Normalinsulin (= Altinsulin)
VI = Verzögerungsinsulin = BI = Basalinsulin BR = Basalrate
KH = Kohlenhydrate BE = Broteinheit (10g - 12g KH = 1 BE/KE)
BE (Brot- oder Berechnungseinheit) = KE = KHE (Kohlenhydrateinheit)
BEF = BE-Faktor = benötigte NI-Einheiten/BE
BZ = Blutzucker = BG = Blutglukose KG = Körpergewicht
Die ICT ist der Versuch, die Insulinverabreichung und -wirkung den normalenphysiologischen Verhältnissen anzupassen. Bei der konventionellen Therapie wird i.d.R. zweimal täglich ein Mischinsulin gespritzt. Danach müssen dann die Mahlzeiten (Essenszeiten, BE - Mengen) der Insulinwirkung angepaßt werden.Bei der ICT wird das Insulin (NI = Normalinsulin) den Mahlzeiten (Zeitpunkt,BE - Menge) und dem aktuellen BZ-Wert angepaßt.
Der Patient ist dadurch in seiner Lebensführung sehr viel freier und weniger Zwängen unterworfen, das heißt: seine Lebensqualität steigt.
Es müssen allerdings einige Bedingungen erfüllt sein, um die ICT durchführen zu können: Der Diabetiker muß intellektuel in der Lage sein, die zu spritzenden Insulineinheiten selber nach aktuellem BZ - Wert, zu essender BE - Menge und anderer Faktoren zu berechnen. Er muß bereit sein, mindestens 4x täglich den BZ zu messen (vor den Hauptmahlzeiten und vor dem ins Bett gehen = ca 22.00 bis 23.00 Uhr). In besonderen Situationen (zusätzliche körperl. Belastung, längere Autofahrten, Alkoholgenuss u.a.) auch entsprechend häufiger.
Insulinwirkung:
Der Wirkungseintritt nach subcutaner Injektion und die Wirkdauer ist in erster Linie von der Insulinart abhängig.
Insulinart |
Wirkungseintritt | stärkste Wirkung | Wirkdauer |
| Normalinsulin (Alt-) | nach 15 - 30 Minuten | nach 2 Stunden | 4 - 6 Stunden* |
| kurzwirkende Analoga | nach wenigen Minuten | nach 1 Stunde | 2 - 3 Stunden* |
| Verzögerungsinsulin (NPH) | nach ca 2 Stunden | nach 4 - 6 Stunden | 8 - 12 Stunden* |
| langwirkende Analoga | nach ca 2 Stunden | relativ gleichmäßig | 8 - 24 Stunden* |
* kleine Mengen wirken kürzer, große Mengen wirken länger.
Der Wirkungseintritt und -dauer nach subcutaner Injektion ist auch von der sogenannten Spritzetage abhängig (trifft nicht auf die Analoginsuline zu):
- Bauch = schneller Wirkungseintritt
- Oberarm = mittelschneller Wirkungseintritt (nicht geeignet für die
Selbstinjektion)
- Oberschenkel = langsamer Wirkungseintritt
- Gesäß = langsamer Wirkungseintritt
Der Wirkungseintitt wird u.a. beschleunigt durch:
- Massage - Wärme
- Injektion in den Muskel
Die Senkung des Blutzuckers (BZ) durch Insulin, ist u.a. abhängig von der Tageszeit, der Spritzetage, dem KG und der gespritzten Insulinmenge. Im Durchschnitt senkt 1 IE Normalinsulin den BZ um ca 40 mg/dl. (20 - 60 md/dl)
Das von den Insulinherstellern angegebene Wirkprofil der Insuline ist an gesunden Versuchspersonen getestet worden. Bei Diabetikern hat man teilweise eine erheblich kürzere Wirkungsdauer festgestellt.
Insulinbedarf des Typ 1 - Diabetikers pro Tag:
(nach der Remissionsphase)
Insulingesamtmenge: 0,6 IE - 0,8 IE / kg KG / Tag (KG = Körpergewicht)
(Näheres unten)
Basalinsulin (BI) BI ist ein reines Verzögerungsinsulin, also ohne Anteile von Normalinsulin oder kurzwirkendem Analoginsulin..Es dient dazu, die BZ-Erhöhung durch die körpereigene Glucosefreisetzung (Gluconeogenese) abzufangen. Die notwendige BI - Menge ist damit unabhängig von der mit der Nahrung aufgenommenen Kohlenhydrat (KH) - Menge. D.h., das BI muß auch gespritzt werden wenn keine KH-haltige Nahrung aufgenommen wird. Die notwendige IE - Menge ist unabhängig vom aktuellen BZ-Wert. Gründe die den BI - bedarf verändern siehe nächste Seite.Die durchschnittlich benötigte Menge liegt bei 0,35 IE Basalinsulin/kgKG/Tag. Das täglich notwendige BI wird häufig in 2 - 4 Portionen/Tag aufgeteilt. Meist wird dabei die größere Menge um ca 22.00 Uhr gespritzt und die kleinere Menge morgens, zeitgleich mit dem NI vor dem 1. Frühstück. Diese Zeiten können sich, bedingt durch besondere Tagesrhythmen (z.B. Arbeitszeiten) oder BZ - tagesverläufe ändern.Es kann auch sinnvoll sein, die BI - Menge auf 3 oder 4 Portionen/Tag aufzuteilen.Bei Gebrauch von kurzwirkenden Analoga anstelle von Normalinsulin, muß das Basalinsulin auf wenigstens drei Injektionen aufgeteilt werden, weil sonst Versorgungslücken entstehen. Bei Verwendung von langwirkendem Analoginsulin als BI reichen i.d.R. 1 - 2 Injektionen/Tag aus. Die tatsächlich benötigte Höhe der Basalraten muß individuell herausgefunden werden. Der Nüchtern - BZ sollte nicht unter dem 3.00 Uhr BZ - Wert liegen. Wobei der Nüchtern - BZ natürlich im Zielbereich zwischen 80 - 100 mg/dl BZ liegen soll. Häufig ist es sinnvoll diesen Zielbereich mit 90 - 120 mg/dl BZ festzulegen.Die BR läßt sich überprüfen, in dem man bei einem Nüchtern - BZ zwischen 80 - 160 mg/dl kein NI injiziert und keine Broteinheiten (BE) zuführt, das BI allerdings spritzt. Auch mittags wird kein NI injiziert und auch weiterhin keine BE zugeführt. Der BZ sollte bis zum Abend-essen nicht um mehr als +/- 40 mg/dl vom Ausgangswert abweichen. Während des BR-Tests sind stündliche BZ-Messungen durchzuführen. Salate, Götterspeise u.ä. kann der Patient in dieser Zeit essen. Voraussetztung bei diesem Versuch ist, daß der Patient sich während der Versuchsdauer körperlich nicht anstrengt, d.h. nur soviel Bewegung hat, wie unbedingt nötig ist. (Man kann diesen BR-Test auch in zwei Etappen durchführen: > Frühstück bis Mittag-essen und > Mittagessen bis Abendessen an einem anderen Tag) Der Urin sollte in dieser Zeit auf Urinzucker und Aceton untersucht werden. (Teststreifen)
- UZ + und Aceton + = Insulinmangel
- UZ 0 und Aceton + = Hungeraceton
Die Behandlung einer Stoffwechselentgleisung mit Ketoazidose ist Bestandteil der Schulung
Der Bedarf an Basalinsulin verändert sich z.B. bei veränderter Dauerbelastung (z.B.Aktivurlaub, Schule - Ferien), Infektionen, Dauerstreß, Operationen, Unfälle, Pubertät, Schwangerschaft, KG - veränderungen u.a..
Normalinsulin:(NI) (Korrekturinsulin, Regularinsulin, Bolusinsulin, Mahlzeiteninsulin, Altinsulin)Auf die ICT mit kurzwirkenden Analoginsulinen kann hier nicht näher eingegangen werden. Das NI wird bei der ICT benötigt, um die BZ - erhöhungen durch die KH - zufuhr aus-zugleichen bzw. zu vermeiden. Die notwendigen NI - mengen /BE unterliegen tageszeitlichen Schwankungen:
- morgens 1,2 - 2,0 IE/BE
- mittags 0,8 - 1,2 IE/BE
- abends 1,0 - 1,5 IE/BE
Abweichungen nach oben und unten sind möglich.
Zur Erinnerung:
Bei Kindern können die genannten Insulinmengenengen sehr viel geringer sein.Die tatsächlich benötigte Menge muß individuell herausgefunden werden.Das NI wird jeweils vor den Hauptmahlzeiten verabreicht, also vor dem 1. Frühstück, vor dem Mittagessen und vor dem Abendessen. Die zu spritzende Menge muß für die jeweilige Zwischenmahlzeit sofort mit berechnet und verabreicht werden. Man kannaber auch einzelne Mahlzeiten auslassen, wenn man entsprechend weniger Insulin injiziert hat.Befindet sich der BZ im Zielbereich, sollte der Spritz - Eß -Abstand 15 - 30 Minuten betragen. Liegt er höher, muß zusätzlich NI als Korrekturinsulin gespritzt werden und der Spitz-Eß-Abstand bis zu einer Stunde verlängert werden. Die benötigte Korrekturmenge wird nach der Korrektur-Regel berechnet.(Siehe Anlage.)
Es gibt auch andere Korrekturregeln, diese werden in der Schulung besprochen.
Gegessen werden soll spätestens 1 Stunde nach der Bolusinjektion, weil das Essen sonst häufig vergessen wird.Auch dann, wenn der BZ-Wert immer noch erhöht ist.
Kann das Erreichen des Zielbereiches nicht abgewartet werden, dann ist idealer Weise erst die Mahlzeit mit der geringeren BE-Menge zu essen. (z.B. Zwischenmahlzeit)Bei vorzeitigem z.B. Mittagessen, sollte nur die den BE`s entsprechende NI - Menge gespritzt werden. Vor der Zwischenmahlzeit wird der BZ erneut kontrolliert und dann - wenn nötig - die Korrektureinheitenmenge gespritzt. Vor allem abends muß die Zielbereichregel beachtet werden, denn wenn der Spät - BZ zu hoch liegt, ist auch der Nüchtern - BZ zu hoch. (Bei korrekter nächtlicher BI - Menge.)Bei hohem 22.00 Uhr - BZ kann man einige IE Basalinsulin gegen Normalinsulin austauschen, oder mit NI nach der üblichen Korrekturregel korrigieren. Gegebenenfalls muß die BZ senkende Wirkung nach körperlicher Belastung (Sport, Tanzen) und die Alkoholwirkung mit in die Überlegungen einbezogen werden (siehe unten). Wenn der BZ vor dem Schlafengehen unter 100 mg/dl liegt, sollte noch 1 Zusatz - BE gegessen werden, weil sonst die Gefahr der nächtlichen Hypoglykämie zu groß ist.Bei BZ-Werten unter 80 mg/dl auch 2 BE oder mehr zusätzlich. Grundsätzlich gilt folgende Aussage: 1 IE Normalinsulin senkt den BZ um 20 - 60 mg/dl und1 BE erhöht den BZ um 20 - 60 mg/dlAbweichungen sind individuell bedingt (insbesondere bei Kindern) möglich.
Hypoglykämie - Ursachen:
Körperliche Belastung:
Ungeplante körperliche Belastung ist der größte Störfaktor einer guten BZ - Einstellung, und nur durch zusätzliche "Sport - BE" auszugleichen. Das erfordert häufige BZ - Kontrollen und entsprechende BE - Zufuhr. 1 - 2 BE sollten schon vor Beginn der Belastung gegessen werden. Weitere BE je nach Dauer und Stärke der Belastung und jeweiligem BZ - Wert. (2 Stunden Tennisspielen können 4 - 6 Zusatz - BE erfordern) Die notwendige "Sport" - BE-Menge ist auch vom jeweiligen Trainigszustand abhängig.Nach abendlicher körperlicher Belastung sollte das BI für die Nacht um 1/5 bis 3/5 reduziert werden, um die Spätwirkung der Belastung abzufangen. Bei einem BZ über 240 mg/dl muß vor körperlicher Belastung der Urin auf Aceton überprüft werden. Wenn Aceton ausgeschieden wird, besteht ein Insulinmangel. Bei körperlicher Belastung würde dann der BZ noch weiter massiv ansteigen und die Gefahr einer Ketoazidose mit Coma Diabetikum bestehen.Bei geplanter körperlicher Belastung sollte die NI- oder/und die BI-Menge reduziert werden.
Alkohol:
Nach Alkoholgenuß kommt es zum BZ - Abfall, weil die Glukoneogenese in der Leber gehemmt ist und die Ausschüttung der gespeicherten Glukose (Glykogen) auch stark reduziert ist. Dadurch fehlt der körpereigene Glucosenachschub und der BZ sinkt.Wie weit der BZ sinkt, ist von der Alkoholmenge und der körperlichen Belastung (z.B. Arbeiten, Tanzen, Spaziergang) abhängig.Zuckerhaltige alkoholische Getränke (z.B. Liköre, Bier) erhöhen natürlich zunächst den BZ, später kommt es aber auch hier zur BZ - Senkung.Aufgrund der Ähnlichkeit der Hypoglykämiesymptome und des Verhaltens Betrunkener,kommt es durch beobachtende Personen häufig zu Fehldeutungen und Nichterkennen der Unterzuckerung. Auch kann der Betroffene selber häufig - aufgrund der Alkohol-wirkung - die Hypoglykämiesymptome nicht erkennen bzw. richtig deuten und dadurch bedingt auch nicht sinnvoll reagieren.
Weitere Hypoglykämieursachen sind u.a.
- zu langer Spritz - Eß - Abstand
- zuviel Insulin gespritzt
- zuwenig BE gegessen
Nach einer intensiven Schulung und gewissenhafter Stoffwechselführung kann ein Diabetiker mit ICT auch "normale" Kuchen, Eis, u.ä. konsumieren (im BE - Austausch oder mit zusätzlichem NI abgedeckt). Die Kalorienzufuhr darf insgesamt aber nicht ansteigen, weil es sonst sehr schnell zur Zunahme des Körpergewichtes kommen kann. Auch sollte der eigene Cholesterinwert und der Fettgehalt der (zusätzlichen) Nahrungsmittel in die Entscheidung mit einbezogen werden. Remissionsphase: (Rückbildungsphase)
Typ 1 - Diabetiker können nach Beginn der Insulintherpie in die sogenannte Remissionsphase kommen. Je jünger die Patienten bei der Manifestation des Diabetes mellitus sind, um so stärker macht sich diese Phase bemerkbar und um so länger hält sie i.d.R. an. Meist dauerd sie 0,5 - 2 Jahre. In der Remissionsphase produziert die Bauchspeicheldrüse u.U. wieder soviel Insulin, daß die Insulinzufuhr weitgehend eingeschränkt werden kann. Bei Kindern und Jugendlichen wird u.U. für kurze Zeit gar kein zusätzliches Insulin benötigt. Nach dem Ende der Remission muß dann eine Neueinstellung der Insulintherapie erfolgen. Die Remissionsphase ist immer eine vorübergehende Angelegenheit. Falsche Hoffnungen der betroffenen Patienten und ihrer Angehörigen sind zwar verständlich aber leider unangebracht.
I C T
Berechnungsmöglichkeiten für den Insulinbedarf:Gesamtmenge:
ca 0.6 - 0,8 IE/kgKG/die (Basalinsulin und Normalinsulin zusammen, wobei die Normalinsulinmenge weitestgehend von der Tagesgesamtmenge der Broteinheiten anhängig ist)
oder (wie ich meine günstiger)Basalmenge:
ca 0,35 IE/kg KG/die (nur Basalinsulin) und zusätzlich das Normalinsulin/kurzwirkendes Analoginsulin für die BE`s der verschiedenen Mahlzeiten als Bolusinsulin. '
Bei kleinen Kindern sind die erforderlichen Insulinmengen u.U. wieder erheblich geringer.
Verteilung der verschiedenen Insuline auf den Tag: Basalinsulin:
Gesamtbasalmenge i.d.R. aufteilen auf zwei Injektionen, (Siehe oben) - morgens vor dem 1. Frühstück 30% - 50%
- abends gegen 22.00 Uhr 50% - 70%
Bei NPH – Insulin ist oft eine 3. (4.) Injektion notwendig, um eine 24-Stundenabdeckung zu erreichen.
Mit den langwirkenden Insulinanloga sind dafür 1 - 2 Injektionen erforderlich.
Normalinsulin: (Bolusinsulin) pro BE unter ICT:
morgens 1,2 - 2,0 IE/BE für 1. und 2. Frühstück
mittags 0,8 - 1,2 IE/BE für Mittagessen und Vesper abends 1,0 - 1,5 IE/BE für Abendessen und Spätmahlzeit
Abweichungen bei den genannten Insulinmengen sind nach oben und unten möglich. Das Normalinsulin ist jeweils 15 - 30 Minuten vor der jeweiligen Hauptmahlzeit zuspritzen (wenn der BZ - Wert im Normalbereich ist). Die genannten Normalinsulinmengen gelten nur zur Abdeckung der BE, also für BZ - Werte im Zielbereich.
Korrekturinsulin:
Zur Korrektur erhöhter BZ-Werte gibt es unterschiedliche Regeln, z.B.:
30er, 40er-, 50er-Regel u.a.. Je nach Einzelfall mit einer Korrektur ab BZ-Werten über 120 mg/dl oder 150 mg/dl. (Siehe Korrekturplan 1 bzw. 2.)Es wird nur NI (oder kurzwirkende Analoga) als Korrektutinsulin benutzt, das heißt grundsätzlich nie Verzögerungsinsulin zur aktuellen Senkung hoher BZ-Werte. Bei häufig zur gleichen Tageszeit erhöhten BZ-Werten müssen die Basalrate bzw. die BE- und NI-Mengen überprüft werden.
Plan 1:
I C T Korrekturplan für:____________________________
Normalinsulin (Bolusinsulin) - Anpassung vor den Hauptmahlzeiten, in Abhängigkeit von den aktuellen BZ - Werten:
40 er Regel: (BZ > 150 mg/dl) BZ mg/dl Normalinsulinmenge
80 - 150 den BE entsprechende IE - Menge
151 - 190 + 1 IE Normalinsulin zusätzlich
191 - 230 + 2 IE
231 - 270 + 3 IE
271 - 310 + 4 IE
311 - 350 + 5 IE
usw. Zwischen den einzelnen Korrekturen sollen in der Regel wenigstens 4 (vier) Stunden Abstand sein, da es sonst zu einer Wirkungsüberlagerung des Normalinsulins kommt. Die Folge davon kann eine massive Hypoglykämie sein! Ab einem Blutzuckerwert von >240 mg/dl muß der Urin auf Azeton getestet werden. Bei positiven Ergebnis muß die Insulinverabreichung nach dem Plan für die Behandlung der Ketoazidose erfolgen.
Plan 2:
I C T Korrekturplan für:____________________________
Normalinsulin (Bolusinsulin) - Anpassung vor den Hauptmahlzeiten, in Abhängigkeit von den aktuellen BZ - Werten:
40 er Regel: (BZ > 120 mg/dl) BZ mg/dl Normalinsulinmenge
80 - 120 den BE entsprechende IE Menge
121 - 160 + 1 IE Normalinsulin zusätzlich
161 - 200 + 2 IE
201 - 240 + 3 IE
241 - 280 + 4 IE
281 - 320 + 5 IE
usw.
Zwischen den einzelnen Korrekturen sollen in der Regel wenigstens 4 (vier) Stunden Abstand sein, da es sonst zu einer Wirkungsüberlagerung des Normalinsulins kommt. Die Folge davon kann eine massive Hypoglykämie sein! Ab einem Blutzuckerwert von >240 mg/dl muß der Urin auf Azeton getestet werden. Bei positiven Ergebnis muß die Insulinverabreichung nach dem Plan für die Behandlung der Ketoazidose erfolgen.
Es sind natürlich auch völlig andere Korrekturpläne möglich! Zum Beispiel in 30er- oder 50er- Schritten zu korrigieren.
Bei Gebrauch von kurzwirkenden Insulinanaloga verkürzen sich i.d.R. die Mindestzeiten zwischen zwei Korrekturen.
Bitte unbedingt das eigene Spritzschema mit dem Diabetesteam absprechen!
Meist dauerd es eine Weile, bis das richtige Schema heraus gefunden wurde. Zusätzlich ist es auch noch Veränderungen unterworfen.
So bleibt der Diabetes eine ständige Herausforderung.
Fazit: Man muss mit dem Diabetes leben, er sollte aber nicht zum einzigen Lebensmittelpunkt werden!.