Ungesunde Übertherapie?
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Ungesunde Übertherapie?
Allzu viel ist ungesund, an diese Kinderweisheit fühlte man sich erinnert, als die Kunde vom
Stopp des intensiven Behandlungsarms in der mit viel Hoffnung begleiteten ACCORD-Studie
(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Anfang Februar dieses Jahres weltweit für
Furore sorgte. Was war geschehen? Nach einer Beobachtungszeit von ca. vier Jahren waren
in der Gruppe von etwa 5 100 Patienten mit Typ-2-Diabetes unter einer besonders aggressiven
Blutzucker senkenden Therapie mit einem HbA1c-Ziel von < 6,0 % 257 Patienten verstorben,
hingegen in der gleichgroßen Vergleichsgruppe mit einem relativ wenig ambitionierten HbA1c-
Ziel zwischen 7,0 bis 7,9 % nur 203 Patienten. Dem gut informierten Leser des Diabetes-
Journals fällt sofort auf, dass der heute empfohlene HbA1c-Zielbereich von < 7,0 % bzw. <
6,5 % und unter Vermeidung von Hypoglylämien, nicht getestet wurde. Aussagen für diesen
Bereich können deshalb mit Blick auf ACCORD nicht gemacht werden.
Um das Konzept von ACCORD zu verstehen, muss man sich erinnern, dass man Ende der
90er Jahre nach Veröffentlichung von UKPDS (United Kingdom Prospektive Diabetes Study,
der bisherigen Meilenstein-Studie zur Behandlung des Typ-2-Diabetes) zu der Auffassung
gelangt war, die Blutzucker senkende Behandlung müsse wesentlich aggressiver erfolgen als in
UKPDS, in der zwar Komplikationen durch intensivere Therapie verhindert werden konnten,
die erreichten HbA1c-Ergebnisse aber schwerlich als ein Erfolg bewertet werden konnten.
Nach zehn Jahren lagen die erreichten HbA1c-Werte in der intensiven Behandlungsgruppe
nämlich durchschnittlich bei etwas über 8 %, in der Vergleichsgruppe bei fast 9 %! Jetzt wollte
man eine Studie haben mit möglichst großen Unterschieden zwischen den Behandlungsarmen,
soweit das ethisch vertretbar war, und mit besonders aggressiven HbA1c-Zielen in der
intensiven Behandlungsgruppe: ACCORD.
Noch sind detaillierte Ergebnisse aus ACCORD nicht bekannt. Mit weitreichenden Schlüssen
sollte man daher zurückhaltend sein. Klar ist aber, dass die Patienten in der intensiven
Behandlungsgruppe vielfach bis zu fünf verschiedene Klassen von Blutzucker senkenden
Medikamenten in hohen Dosierungen einschließlich einer intensivierten Insulintherapie mit
vier oder fünf täglichen Insulininjektionen anwenden mussten, um die äußerst hochgesteckten
Ziele mit einem HbA1c-Wert von < 6,0 % auch nur annähernd zu schaffen. Dazu mussten
sie oft 7 bis 8-mal täglich Blutzuckerselbstkontrollen durchführen. Da ist es wirklich
schockierend, dass sich eine solch intensive Plackerei offenbar nicht auszahlt, sondern eher das
Gegenteil bewirkt, was Patienten und Ärzte in ACCORD anstrebten, nämlich weniger tödliche
Herz-Kreislauf-Komplikationen. Die Spruchweisheiten, dass der allzu straff gespannte Bogen
bricht oder allzu viel ungesund ist, scheinen hier leider zuzutreffen.
Wichtig in diesem Zusammenhang ist aber auch die Einschätzung, dass mit Blick auf das
durchschnittliche Alter der Patienten in ACCORD von 60 Jahren die Sterblichkeitsraten mit
1,4 % bzw. 1,1 % eigentlich besonders niedrig lagen. Unterzuckerungen wurden in ACCORD
intensiv erfasst, scheinen aber nicht die Ursache für die Ergebnisse zu sein, ebenso nicht
einzelne Blutzucker senkende Medikamente. Diese Erkenntnisse sind sicher hilfreich in der
Diskussion, wie es für die allgemeinen Empfehlungen bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes
weitergehen soll.
Aus meiner Sicht sollte man keineswegs das Kind mit dem Bad ausschütten. Ein Absenken
der HbA1c-Werte unter Vermeidung von Unterzuckerungen auf den Bereich < 7,0 bzw. <
6,5 % scheint nach wie vor vernünftig und auch sicher. ACCORD kann dazu keine Aussagen liefern, dieser Bereich wurde nicht untersucht. Viel stärker sollte man aber auf Gefahren von offenbar ungesunder Übertherapie achten, auch wenn wir die wirklichen Gründe für das Zustandekommen der alarmierenden Ergebnisse in ACCORD noch nicht kennen.
Prof. Eberhard Standl, Deutsche Diabetes-Union
Quelle: Deutsche Diabetes-Union
http://www.diabetes-union.de