Methodenbewertung Grundsatzentscheidung: BSG stärkt Rechts-stellung des G-BA gegenüber dem BMG

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Kategorie: Fachartikel

Quelle: Pressemitteilung des G-BA 

Methodenbewertung Grundsatzentscheidung: BSG stärkt Rechts-stellung des G-BA gegenüber dem BMG

Siegburg/Kassel, 7. Mai 2009 – Auch Leistungen im Krankenhaus kön-nen von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausge-schlossen werden, wenn ihre Wirksamkeit nicht hinreichend durch Stu-dien belegt ist. Weil ein dementsprechender Ausschluss zur Protonen-therapie bei Brustkrebs (Mammakarzinom) rechtmäßig war, muss sie auch künftig nicht von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bezahlt werden. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel am gestrigen Mittwoch entschieden (Az.: B 6 A 1/08 R) und damit zwei für die Rechtsstellung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) wichtige Grundsatzfragen geklärt: Stationäre Leistungen müssen nach vergleichbaren Maßstäben vom G-BA beurteilt werden wie ambulante Leistungen und das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) kann seine fachliche Beurteilung nicht durch eigene Zweckmäßigkeitserwä-gungen ersetzen, solange die Entscheidung des G-BA fachlich vertret-bar und rechtmäßig beschlossen worden ist. Zur Entscheidung stand eine Beanstandung des BMG, welche sich ge-gen den Ausschluss der Protonenbestrahlung bei Brustkrebs als statio-näre Leistung durch den G-BA wandte. Hiergegen hatte der Bundesaus-schuss im Jahr 2004 geklagt – mit Erfolg: Es sei – so der 6. Senat des BSG in seiner mündlichen Urteilsbegründung - nicht zu beanstanden, wenn der G-BA eine Behandlungsmethode von der Leistungspflicht der GKV ausschließe, weil zu wenig aussagekräftige Studien vorliegen. In-sbesondere können aus Unterschieden der gesetzlichen Bestimmungen für die Bewertung im ambulanten sowie im stationären Bereich keine unterschiedlichen Kriterien für die Bewertung der Methoden durch den G-BA abgeleitet werden. „Wir sind nicht gegen Fortschritt“, sagte der Vorsitzende des G-BA, Dr. Rainer Hess, in der mündlichen Verhandlung, „aber wir wollen keine Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten mit unerforschten und damit fragwürdigen Methoden“. Zugleich warb er um Verständnis für die ungewöhnliche Klage gegen das Ministerium: „Wir streiten uns nicht gerne mit unserer Aufsicht vor Gericht und tun dies deshalb auch in aller Regel nicht. Für unsere Arbeit ist eine sichere Rechtsgrundlage aber unabdingbar. Die Klärung strittiger Grundsatzfragen durch die Gerichte ist deswegen notwendig und liegt im beiderseitigen Interesse.“
Auch in der zweiten Grundsatzfrage gab das höchste deutsche Sozial-gericht dem G-BA Recht: Fachliche Fragen sind Sache des G-BA. Der Gesetzgeber habe nämlich mit der Möglichkeit zur Beanstandung dem BMG nicht einräumen wollen, eigene politische Zweckmäßigkeitserwä-gungen an Stelle der wissenschaftlichen Bewertung durch den G-BA zu stellen. Wolle der Gesetzgeber eine solche Fachaufsicht, käme er auch in Konflikt mit der Verfassung, denn die Artikel 80 und 87 Abs. 2 des
Grundgesetzes trennten klar zwischen unmittelbarer Staatsverwaltung, für die das BMG stehe, und der Selbstverwaltung in der Sozialversiche-rung in Gestalt des G-BA. Aufgabe des Ministeriums sei es deshalb die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben zu kontrollieren und ein ord-nungsgemäßes Verfahren zu sichern, nicht aber aus politischen oder sonstigen Erwägungen Entscheidungen des G-BA zu korrigieren, wel-che die rechtlichen Vorgaben beachten. Auch konnte das BSG keinen Mangel an demokratischer Legitimation des G-BA erkennen, welche über erweiterte Befugnisse des BMG ausgeglichen werden müssten. „Das Urteil stärkt den G-BA in seiner fachlichen Verantwortung“ sagte Hess im Hinblick auf die Entscheidung zur Rechtsaufsicht, „und enthält eine positive Signalwirkung für die gemeinsame Selbstverwaltung“. Bereits im Juni 2008 war der G-BA in zweiter Instanz in seinem Be-schluss bestätigt worden, die Protonentherapie für die Behandlung des Mammakarzinoms aus dem stationären Leistungskatalog der GKV aus-zuschließen. Ein entsprechendes Urteil hatte das Landessozialgericht (LSG) in Essen gefällt und damit die erstinstanzliche Entscheidung des Sozialgerichts Köln vom Oktober 2005 bestätigt. Der G-BA hat unter anderem die gesetzliche Aufgabe, im Krankenhaus zu Lasten der GKV erbrachte Methoden daraufhin zu prüfen, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Stan-des der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Im Jahr 2004 wurden Beschlüsse gefasst, die Protonentherapie bei der Behandlung des Mammakarzinoms und des Ästhesioneuroblastoms - eines sehr seltenen Tumors der Nasenhaupthöhle - aus der Erstat-tungspflicht durch die GKV auszuschließen. Diese Beschlüsse hatte das BMG beanstandet. Der G-BA hatte im Sommer 2004 dagegen beim So-zialgericht Köln geklagt. Das Verfahren zum Ästhesioneuroblastom ist weiterhin vor dem LSG Essen anhängig.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärztinnen und Ärzte, Zahnärztinnen und Zahnärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankversicherung (GKV) für etwa 70 Millionen Versicherte. Der G-BA legt fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV übernommen werden. Rechts-grundlage für die Arbeit des G-BA ist das fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V). Den gesundheitspolitischen Rahmen der medizinischen Versorgung in Deutschland gibt das Parlament durch Gesetzte vor. Aufgabe des G-BA ist es, innerhalb dieses Rahmens einheitliche Vorgaben für die konkrete Umsetzung in der Praxis zu beschließen. Die von ihm beschlossenen Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen und sind für alle Akteure der GKV bindend. Bei seinen Entscheidungen berücksichtigt der G-BA den aktuellen Stand der medizini-schen Erkenntnisse und untersucht den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit einer Leistung aus dem Pflichtkata-log der Krankenkassen. Zudem hat der G-BA weitere wichtige Aufgaben im Bereich des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung.

Pressemitteilung Nr. 13 / 2009
vom 7. Mai 2009
Ihr Ansprechpartner:
Kai Fortelka
Telefon:
0049(0)2241-9388-48
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0049(0)2241-9388-35
E-Mail:
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Internet:
www.g-ba.de

Weiter Informationen finden Sie unter www.g-ba.de

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Kommentar zu dieser Pressemitteilung von Egon Manhold:

Es bleibt abzuwarten, in wie weit diese Entscheidung des BSG auch Auswirkung auf die Verschreibungsfähigkeit von Analog-Insulinen für Kinder mit Typ 1 - Diabetes (und überhaupt für Typ 1 - Diabetiker)  haben wird.
Da hatte sich der G-BA ja auch gegen die Kostenübernahme durch die GKVen entschieden und das BMG hat dem widersprochen.

Egon Manhold
22.05.2009